قوانین ثبت گزارش پرستاری عنوان مقاله می باشد. در این مقاله با آنچه که در گزارش باید ذکر گردد و رعایت اصول زمانی آن آشنا می شویم.

این مقاله در ادامه مقالات ویژگی های گزارش نویسی پرستاری ۱ و ۲، گزارش نویسی پرستاران، آموزش های پرستاری، مقاطع تحصیلی رشته پرستاری، فرصت های آموزش پرستاری، ملزومات آموزش پرستاری، نکاتی کلیدی در مطالعه آزمون پرستاری، منابع آزمون های کارشناسی ارشد پرستاری و معرفی منابع آزمون های پرستاری ارائه می گردد.

مندرجات  (Content)

اطلاعاتی که در گزارش ثبت می گردد باید کامل، صحیح، مناسب، دقیق و حقیقی باشد.

• علایم بیمار باید به صورت واضح درج شود و نباید این علایم تفسیر گردد.
• از به کار بردن کلماتی مانند خوب، متوسط، کافی، طبیعی و… خودداری گردد، چرا که ممکن است برای خواننده معانی مختلفی ایجاد کند.
• در زمان نوشتن گزارش بیمار توجه شود که از به کار بردن کلمات کلیشه ای و یا مبهم خودداری گردد.
• بهتر است جملات کلی مانند «به نظر حال بیمار خوب است» مورد استفاده قرار نگیرد.
• برای ثبت گزارش بهتر است از معیار یک تا ده استفاده شود.  به این صورت که مثلاً امروز درد پای بیمار ۲ تا ۳ بوده در حالیکه دیروز ۸ تا ۹ گزارش شده بود.
• مشکلات بیمار و عملیات درمانی پرستاری و عکس العمل بیمار باید به صورت منظم و پیوسته ثبت شود.
• کلیه توصیه ها و تجویز های پزشکی باید در پرونده بیمار گزارش گردد. بدین صورت سایر اعضای تیم مراقبت پرستاری از آن آگاهی می یابند.
• نحوه گزارش در پرونده بیمار باید براساس استانداردهای حرفه­ ای و چهارچوب مراکز درمانی مربوطه باید انجام گیرد.
• اگر برای پرستار در مورد دستورات و معاینات دکتر، سوالی پیش بیاید یا لازم به تذکر باشد، باید با قید زمان، تاریخ و واکنش پزشک در پرونده درج گردد.
• اگر پرستاری از طریق تلفن مشکل بیمار را با دکتر یا مدیر پرستاری در میان می گذارد، باید در پرونده ثبت گردد و همچنین پرستار دومی که در محل مکالمه حضور دارد، گزارش را امضاء نماید. این نوع گزارش موجب حمایت از پرستار و یا تیم مراقبت درمانی در موارد قانونی می شود.

  زمان بندی  (Timing)

• کلیه مشاهده و عملیات مراقبت های پرستاری باید با  تاریخ و ساعت دقیق در پرونده ثبت گردد.
• در صورتی که علایم حیاتی بیمار خوب نباشد، درج دقیق زمان مداخلات پرستاری بسیار اهمیت خواهد داشت.
• طبق قوانین مربوط به هریک از مراکز درمانی، پرستار باید قبل از ترک بخش کلیه علایم مربوط به وضعیت بیمار را در پرونده درج نماید.

Nursing Reports