ویژگی های گزارش پرستاری ۱ عنوان مقاله است. اصول و قواعدی که پرستاران در زمان تهیه یک گزارش علمی و صحیح رعایت می کنند را بیان می کند.

این مقاله به دنبال مقالات گزارش نویسی پرستاران، آموزش های پرستاری، مقاطع تحصیلی رشته پرستاری، فرصت های آموزش پرستاری، ملزومات آموزش پرستاری، نکاتی کلیدی در مطالعه آزمون پرستاری، منابع آزمون های کارشناسی ارشد پرستاری و معرفی منابع آزمون های پرستاری ارائه می گردد.

مقدمه

برای جلوگیری از اشتباهات احتمالی، طراحی و اجرای مناسب مراقبتهای پرستاری باید اصول و قواعدی رعایت شود. یک گزارش علمی و صحیح باید شامل ۶ خصوصیت زیر باشد.

اصول و قواعد گزارش علمی

1. حقیقت                                                           
2. دقت                                                              
3. کامل و مختصر                                               
4. پویا                                                                  
5. سازمان یافته                                                         
6. محرمانه                                                            

در این مقاله ۳ اصل و نکته مهم در گزارش نویسی را ارائه می دهیم که رعایت آنها درتهیه گزارش صحیح پرستاری الزامی است. در مقاله بعدی بقیه اصول نیز ارائه خواهد شد. لطفا با ما همراه باشید.

۱. حقیقت در گزارش نویسی (Actuality)

در گزارش باید اطلاعات صحیح بیمار بیان شود. چرا که اطلاعات نادرست منجر به تفسیر و درک اشتباه شده و مراقبت های پزشکی را با مشکل روبه رو می کند.

• گزارش باید شامل اطلاعاتی باشد که پرستار با چشم خود می بیند، از زبان بیمار یا همراهان او می شوند و یا احساس می کند.
• از کلمات واضح و آشکار استفاده کند و از کاربرد کلماتی که مبهم باشد و باعث شک و تردید در فرد خواننده شود، بپرهیزد.
• از به کار بردن کلماتی مانند به نظر می رسد، ظاهراً و ممکن است جدا خودداری کند.

مثال:

گزارش صحیح: بیمار بیان می کند نمی تواند خوب بخوابد، قادر به انجام کارهای شخصی خود نیست، حوصله نمی کند با دیگران صحبت کند، میل به غذا ندارد.

گزارش غلط: بیمار افسرده به نظر می رسد.

۲. دقت در گزارش نویسی (Accuracy)

• برای اینکه گزارش مورد اعتماد سایر اعضای تیم درمان قرار بگیرد، باید اطلاعات درج شده در گزارش دقیق باشد.
• در زمان نگارش گزارش از علائم اختصاری (Abbreviation) غیراستاندارد استفاده ننماید.
• علائم اختصاری استاندارد را نیز دقیق هجی نماید و سپس در گزارش نویسی استفاده کند.
• ثبت گزارش پرستاری فقط باید توسط پرستاری که اقدامات مراقبتی و درمانی را انجام می دهد انجام گیرد، نه توسط پرستار دیگری.
• در گزارشات پرستاری بایستی آشکارا نوشته شود که چه کاری (کدام اقدامات درمانی و مراقبتی)، توسط چه کسی و چه زمانی انجام پذیرفته است.
• چنانچه گزارش پرستار دقیق ثبت نشده باشد؛ در صورت بروز مشکل و نیاز به حکم قانون، قاضی نیز دچار شک و ابهام می گردد و نخواهد توانست رای قابل اعتمادی صادر کند.
• عامل دیگری که نشان دهنده دقیق بودن گزارش است، امضاء گزارش دهنده می باشد. امضاء شخص گزارش دهنده شامل؛ نام و نام خانوادگی، سمت، رتبه، تاریخ و ساعت می باشد.

مثال :

گزارش صحیح: بیمار به اندازه  cc 360 آب مصرف نموده است.

گزارش غلط: بیمار به میزان کافی مایعات مصرف نموده است.

۳. کامل بودن گزارش (Completeness and Concise)

اطلاعات درج شده در گزارشات پرستاری باید کامل و در عین حال مختصر نیزباشد. درک نوشته های مختصر آسان است ولی خواندن نوشته های طولانی مشکل است و همچنین وقت خواننده را تلف می نماید.

   در تنظیم گزارش پرستاری باید کلمات غیرضروری مورد استفاده قرار نگیرد.

Nursing documentation and recording systems of nursing care