پرکاری تیروئید (Hyperthyroidism)

پرکاری تیروئید نوعی بیماری غده ی تیروئید است که در آن تیروئید بیش از مقدار طبیعی، هورمون ترشح می‌کند.

علل

پرکاری غده تیروئید ممکن است به علل زیادی رخ داده باشد. بیماری گریوز (Graves)، یکی از شایع ‌ترین علل پرکاری غده تیروئید است. گریوز نوعی بیماری خودایمنی است.

پیش آگهی

پیش آگهی خوب است اگر که علّت زمینه ای ایجاد کننده هیپرتیروئیدیسم برطرف شود، هرچند پرکاری تیروئید یک بیماری مزمن است. نشانه هایی از قبیل بیرون زدگی چشم ها یا اگزوفتالمی (Exophthalmos) برگشت پذیر نیستند. علاوه بر این، جراحی تیروئید ممکن است موجب بروز عوارضی شود.

علائم

پرکاری تیروئید گروه مشخصی از علائم و نشانه ها را نشان می دهد (تیروتوکسیکوز):

• عصبی بودن (بیش از حد تحریک پذیر از نظر عاطفی) ، تحریک پذیری ، دلهره؛ ناتوانی در نشستن آرام تپش قلب نبض سریع در حالت استراحت و فشار
• تحمل ضعیف گرما؛ تعریق زیاد پوستی که برافروخته ، با رنگ ماهی قزل آلا مشخص و احتمالاً گرم، نرم و مرطوب باشد
• خشکی پوست و خارش منتشر
• لرزش ظریف دست ها
• Exophthalmos (برجستگی چشم) در برخی از بیماران
• افزایش اشتها و مصرف رژیم غذایی، کاهش تدریجی وزن، خستگی عضلانی غیر طبیعی، ضعف، آمنوره و تغییر در عملکرد روده (یبوست یا اسهال)
• محدوده نبض بین ۹۰ تا ۱۶۰ ضربه در دقیقه است. افزایش فشار خون سیستولیک (اما نه دیاستولیک) (افزایش فشار نبض)
• فیبریلاسیون دهلیزی؛ جبران خسارت قلب به شکل HF احتقانی، به ویژه در افراد مسن.
• پوکی استخوان و شکستگی
• اثرات قلبی ممکن است شامل تاکی کاردی سینوسی یا دیس ریتمی، افزایش فشار نبض و تپش قلب باشد. اگر پرکاری تیروئید شدید و درمان نشود ممکن است هیپرتروفی میوکارد و HF رخ دهد.
• ممکن است شامل بهبودی و تشدید بیماری باشد و با بهبودی خود به خود طی چند ماه یا چند سال پایان یابد.
• ممکن است بی وقفه پیشرفت کند، باعث لاغری، عصبی شدن شدید، هذیان، رفع گمراهی و در نهایت HF شود.

تشخیص

• اندازه‌گیری سطح خونی هورمون‌های غده تیروئید
• از طریق تست ید رادیواکتیو (زیرا غده تیروئید برای ساخت هورمون‌هایش به ید نیاز دارد).
• اندازه‌گیری سطح هورمون TSH در خون
• بررسی پادتن جهت بیماری گریوز

درمان

درمان برای کاهش بیش فعالی تیروئید برای از بین بردن علائم و پیشگیری از عوارض است. سه روش درمانی در دسترس است:

• درمان ید رادیواکتیو برای اثرات مخرب بر غده تیروئید
• داروهای ضد تیروئید
• جراحی با برداشتن بیشتر ید رادیواکتیو غده تیروئید (I^۱۳۱)
  • I^۱۳۱ برای از بین بردن سلولهای تیروئید پرکار داده می شود (شایع ترین درمان در افراد مسن).
  • I^۱۳۱ در مادران باردار و شیرده منع مصرف دارد زیرا رادیو ید از جفت عبور می کند و در شیر مادر ترشح می شود.

داروهای ضد تیروئید:

• هدف از دارو درمانی، مهار سنتز یا آزاد سازی هورمون و کاهش مقدار بافت تیروئید است.
• متداول ترین داروهای پروپیل تیوراسیل (Propacil ، PTU) و متی مازول (Tapazole) تا یوتیروئید یا تعادل در بیمار است.
• دوز نگهدارنده برقرار می شود و پس از آن ترک دارو به تدریج طی چند ماه آینده انجام می شود.
• داروهای ضد تیروئید در اواخر بارداری به دلیل خطر ابتلا به گواتر و کرتینیسم در جنین منع مصرف دارند.
• ممکن است هورمون تیروئید برای استراحت تیروئید تجویز شود.

درمان کمکی:

• ممکن است یدید پتاسیم ، محلول Lugol و محلول اشباع یدید پتاسیم (SSKI) اضافه شود.
• ممکن است از عوامل بتا آدرنرژیک برای کنترل اثرات سیستم عصبی سمپاتیک در پرکاری تیروئید استفاده شود. به عنوان مثال، پروپرانولول برای عصبی بودن، تاکی کاردی، لرزش، اضطراب و عدم تحمل گرما استفاده می شود.

مداخله جراحی:

• مداخله جراحی (مختص شرایط خاص) حدود پنج ششم بافت تیروئید را از بین می برد.
• جراحی برای درمان پرکاری تیروئید پس از بازگشت عملکرد تیروئید به حالت طبیعی (۴ تا ۶ هفته) انجام می شود.
• قبل از از بین بردن علائم پرکاری تیروئید، به بیمار پروپیل تیوراسیل داده می شود.
• ید برای کاهش اندازه تیروئید و عروق و از دست دادن خون تجویز می شود. بیمار از نظر سمیت ید (تورم مخاط باکال، بزاق زیاد، ترشحات پوستی) با دقت کنترل می شود.
• خطر عود و عوارض، پیگیری طولانی مدت بیمار تحت درمان پرکاری تیروئید را ضروری می کند.

مداخلات پرستاری

ارزیابی

• سابقه سلامتی، از جمله سابقه خانوادگی پرکاری تیروئید و گزارشات تحریک پذیری یا افزایش واکنش عاطفی و تأثیر این تغییرات بر تعامل بیمار با خانواده، دوستان و همکاران را یادداشت کنید.
• عوامل استرس زا و توانایی بیمار را برای کنار آمدن با استرس ارزیابی کنید.
• وضعیت تغذیه ای و وجود علائم را ارزیابی کنید. توجه داشته باشید عصبی بودن بیش از حد و تغییرات بینایی و ظاهر چشم.
• وضعیت قلب را به صورت دوره ای ارزیابی و کنترل کنید (ضربان قلب ، فشار خون ، صداهای قلب و نبض های محیطی).
• وضعیت عاطفی و وضعیت روانی را ارزیابی کنید.

تشخیص پرستار

• تغذیه نامتعادل: کمتر از نیاز بدن مربوط به میزان متابولیسم و اشتهای بیش از حد با افزایش فعالیت دستگاه گوارش
• تحریک پذیری بیش از حد، دلهره و بی ثباتی عاطفی
• عزت نفس پایین مربوط به تغییر در ظاهر، اشتهای بیش از حد و کاهش وزن است
• تغییر دمای بدن

مشکلات مشترک / عوارض احتمالی

• تیروتوکسیکوز یا طوفان تیروئید
• کم کاری تیروئید
• کنترل علائم حیاتی
• فراهم کردن محیط خنک

برنامه ریزی و اهداف

اهداف مراقبت از بیمار ممکن است بهبود وضعیت تغذیه ای، بهبود توانایی کنار آمدن با وضعیت، بهبود عزت نفس، حفظ درجه حرارت طبیعی بدن و عدم وجود عوارض باشد.

بهبود وضعیت تغذیه ای

• چندین وعده غذایی کوچک و متعادل (حداکثر تا شش وعده در روز) تهیه کنید تا اشتهای شما را افزایش دهد.
• مواد غذایی و مایعات از دست رفته در اثر اسهال و دیافورز را جایگزین کنید و اسهال را که در نتیجه افزایش پریستالتیست ایجاد می شود کنترل کنید.
• با اجتناب از غذاهای بسیار چاشنی و محرک مانند قهوه، چای، کولا و الکل اسهال را کاهش دهید. مصرف غذاهای پر کالری و پروتئین را ترویج کنید.
• در زمان صرف غذا برای کمک به هضم غذا فضای آرام ایجاد کنید.
• مصرف روزانه وزن و رژیم غذایی را ثبت کنید.

افزایش اقدامات مقابله ای

• به بیمار اطمینان دهید که واکنش های عاطفی تجربه شده نتیجه ی این اختلال است و با درمان موثر این علائم کنترل می شود.
• به خانواده و دوستان اطمینان دهید که انتظار می رود با درمان علائم از بین بروند.
• رویکردی آرام و عجولانه داشته باشید و تجربه های استرس زا را به حداقل برسانید.
• محیط را ساکت و بدون سر و صدا نگه دارید.
• اطلاعاتی در مورد تیروئیدکتومی و دارودرمانی مقدماتی برای کاهش اضطراب ارائه دهید.
• به بیمار کمک کنید تا طبق دستورالعمل دارو مصرف کند و پایبندی به رژیم درمانی را تشویق کند.
• اطلاعات را اغلب تکرار کنید و به دلیل کوتاه بودن توجه ، دستورالعمل های کتبی را ارائه دهید.
• بهبود عزت نفس
• درک درستی از نگرانی های مربوط به مشکلات ظاهری، اشتها و وزن را به بیمار منتقل کنید و در توسعه استراتژی های مقابله کمک کنید.
• اگر بیمار دچار تغییرات چشم ثانویه بعد از پرکاری تیروئید می شود، از محافظ از چشم استفاده کنید. در مورد تزریق صحیح قطره های چشمی یا پماد برای تسکین چشم و محافظت از قرنیه در معرض دید دستور دهید. استعمال سیگار را منع کنید.
• ترتیبی دهید تا بیمار در صورت تمایل و در صورت خجالت از وعده های غذایی زیادی که به دلیل افزایش میزان متابولیسم، به تنهایی غذا بخورد. از اظهار نظر در مورد مصرف خودداری کنید.

حفظ دمای طبیعی بدن

در صورت نیاز یک محیط خنک ، راحت و تختخواب و لباس مجلسی تازه تهیه کنید.

حمام های خنک بدهید و مایعات خنک را تأمین کنید. دمای بدن را کنترل کنید.

نظارت و مدیریت عوارض بالقوه

• از نزدیک علائم و نشانه های نشان دهنده طوفان تیروئیدی را کنترل کنید.
• ارزیابی عملکرد قلب و تنفس: علائم حیاتی، برون ده قلب، نظارت بر ECG ، ABG ها ، پالس اکسی متری.
• برای جلوگیری از هیپوکسی، بهبود اکسیژن رسانی در بافت و تأمین نیازهای متابولیکی، اکسیژن استفاده کنید.
• برای حفظ سطح گلوکز خون و جایگزینی مایعات از دست رفته، مایعات را به صورت IV بدهید.
• از داروهای ضد تیروئید برای کاهش سطح هورمون تیروئید استفاده کنید.
• از پروپرانولول و دیژیتال را برای درمان علائم قلبی تجویز کنید.
• در صورت لزوم استراتژی هایی را برای درمان شوک اجرا کنید.

نظارت بر پر کاری تیروئید

• به ادامه درمان را تشویق کنید.
• به بیمار و خانواده در مورد اهمیت ادامه درمان به طور نامحدود پس از ترخیص و عواقب عدم مصرف دارو دستور دهید.

آموزش مراقبت از خود به بیماران

• نحوه و زمان مصرف داروهای تجویز شده را آموزش دهید
• نحوه تناسب رژیم دارو را به بیمار بیاموزید

طرح درمانی گسترده تر

• یک برنامه کتبی شخصی برای مراقبت برای استفاده در خانه ارائه دهید
• درمورد اثرات و عوارض جانبی داروها به بیمار و خانواده خود بیاموزید
• به بیمار و خانواده خود دستور دهید که در مورد اثرات سوء باید به پزشک گزارش شود
• به‌ بیمار بیاموزید در صورت انجام این عمل چه انتظاراتی از تیروئیدکتومی دارد
• به بیمار بیاموزید که از موقعیت هایی که توانایی تحریک طوفان تیروئید را دارند اجتناب کند

در حین جراحی تیروئید

• بررسی ترشحات و خونریزی از موضع برش جراحی، از جمله ترشحات مشخص قرمز ناشی از خونریزی یا ترشحات غلیظ، بدبو و چرکی
• کنترل بیمار از نظر نشانه های هیپوکلسمی (کاهش سطح کلسیم خون) از جمله سوزن سوزن شدن دستان و انگشتان دست
• بررسی بیمار از نظر نشانه ترسو (Trousseau’s sign)؛ با باد کردن کاف دستگاه فشار خون بر روی بازوی بیمار، عضلات دست منقبض می شوند.
• بررسی بیمار از نظر نشانه شوستک (Chvostek’s sign)؛ با ضربه زدن بر روی عصب صورتی (Facial nerve) عضلات صورت دچار گرفتگی سطحی می شوند.

هر دوی نشانه های ترسو و شوستک زمانی مثبت می شوند که غده پاراتیروئید در طی جراحی تیروئید دستکاری شده باشد، که در این حالت ترشح زیاد هورمون پاراتیروئید موجب افزایش ترشح فسفر می شود اما ترشح کلسیم کافی نیست. از آنجایی که عضلات مثل عضلات قلب برای انقباض و کارکرد خود به کلسیم نیاز دارند، پایین بودن سطح کلسیم ممکن است موجب اسپاسم های عضلانی شده که به راحتی توسط نشانه های ترسو و چوستک قابل تشخیص است. درمان این وضعیت تزریق وریدی کلسیم است.

جهت مطالعه بیشتر پیرامون این موضوع، به مقاله توضیحاتی درباره بیماری تیروئیدیت حاد مراجعه نمایید.

ادامه مراقبت

• برای ارزیابی محیط خانه و خانواده به مراقبت از خانه مراجعه کنید.
• مراقبت های پیگیری طولانی مدت را تحت فشار قرار دهید زیرا احتمال کم کاری تیروئید پس از تیروئیدکتومی یا درمان با داروهای ضد تیروئید یا ید رادیواکتیو وجود دارد.
• ارزیابی تغییرات نشان دهنده بازگشت به عملکرد طبیعی تیروئید ؛ ارزیابی علائم فیزیکی پرکاری تیروئید و کم کاری تیروئید.
• اهمیت فعالیت های ارتقاء سلامت و غربالگری توصیه شده برای سلامتی را به بیمار و خانواده گوشزد کنید.

ارزیابی

نتایج مورد انتظار بیمار

• وضعیت تغذیه ای بهبود یافته را نشان می دهد
• روش های مقابله ای مؤثر را در برخورد با خانواده، دوستان و همکاران نشان می دهد
• به افزایش عزت نفس دست می یابد
• دمای طبیعی بدن را حفظ می کند
• عدم وجود عوارض را نشان می دهد

برای مشاهده متن کامل به نرم افزار آموزش جامع پرستاری مرهم مراجعه نمایید.