آمبولی ریه (Pulmonary embolism, PE)

آمبولی ریه به انسداد شریان ریوی یا یکی از شاخه های آن توسط ترومبوز (یا ترومبوس) گفته می شود که از جایی در سیستم وریدی یا در سمت راست قلب منشا می گیرد.

تبادل گاز در توده ریه تأمین شده توسط رگ انسداد مختل می شود. PE یک وضعیت اضطراری تهدید کننده زندگی است. مرگ معمولاً طی ۱ ساعت پس از شروع علائم رخ می دهد. این یک اختلال شایع همراه با تروما، جراحی (ارتوپدی ، شکم اساسی ، لگن ، زنان)، بارداری، فشار خون بالا، سن بیش از ۵۰ سال، حالت های انعقادی بیش از حد و عدم تحرک طولانی مدت است. همچنین ممکن است در افراد به ظاهر سالم اتفاق بیفتد. بیشترین ترومبوز ها از رگ های عمیق پاها نشأت می گیرند.

علائم

• علائم به اندازه ترومبوز و ناحیه انسداد شریان ریوی بستگی دارد.
• تنگی نفس و تاکی پنه شایعترین علامت است.
• درد قفسه سینه معمولاً معمولاً ناگهانی و از نظر جنبه پلوریک است. این می تواند زیر روده ای باشد و ممکن است از آنژین سینه یا سکته قلبی تقلید کند.
• ممکن است اضطراب، تب، تاکی کاردی، دلهره، سرفه، دیافورز، هموپتیز، سنکوپ، شوک و مرگ ناگهانی رخ دهد.
• ممکن است تصویر بالینی از برونکوپنومونی یا HF تقلید کند.
• در موارد غیرمعمول، PE علائم و نشانه های کمی ایجاد می کند در حالی که در موارد دیگر تقلید از اختلالات قلبی-ریوی دیگر است.

تشخیص آمبولی ریه

• از آنجا که علائم PE می تواند از موارد محدود تا شدید متفاوت باشد برای رد سایر بیماری ها یک آزمایش تشخیصی انجام می شود.
• آزمایش اولیه تشخیصی ممکن است شامل عکس قفسه سینه، ECG، آنالیز ABG و بررسی نسبت تهویه-پرفیوژن باشد.
• آنژیوگرافی ریوی بهترین روش برای تشخیص PE است. با این حال ممکن است به خصوص در مورد بیماران بسیار سخت عملی، مقرون به صرفه یا به راحتی قابل انجام نباشد ،.
• ممکن است سی تی اسکن مارپیچی از ریه، آزمایش D-dimer (آزمایش خون برای اثبات لخته شدن خون) و آرتریوگرام ریوی ضروری باشد.

پیشگیری

• تمرینات جا به جایی یا پا در بیماران در حالت استراحت
• کاربرد دستگاه های فشرده سازی متوالی
• ضد انعقاد درمانی برای بیمارانی که تحت عمل جراحی عمده شکم یا قفسه سینه قرار دارند

درمان

• هدف فوری ایجاد ثبات در سیستم قلبی ریوی است.
• اکسیژن بینی بلافاصله برای تسکین هیپوکسمی، ناراحتی تنفسی و سیانوز مرکزی تجویز می شود.
• لاین IV برای ایجاد مسیرهایی برای داروها یا مایعات مورد نیاز قرار داده می شود.
• بررسی خونرسانی، اندازه گیری های همودینامیکی و تعیین ABG انجام می شود. ممکن است CT مارپیچی (مارپیچ) یا آنژیوگرافی ریوی انجام شود.
• افت فشار خون با تزریق آهسته دوبوتامین (دوبوترکس) که اثر گشاد کنندگی عروق ریوی و برونش ها یا دوپامین (اینترپین) دارد درمان می شود.
• ECG به طور مداوم از نظر دیس ریتمی و نارسایی بطن راست کنترل می شود که ممکن است به طور ناگهانی رخ دهد.
• در صورت لزوم گلیکوزیدهای دیژیتال، دیورتیک های IV و عوامل ضد آریتمی تجویز می شوند.
• خونگیری برای بررسی الکترولیت های سرم، شمارش کامل سلول های خونی و هماتوکریت انجام می شود.
• اگر ارزیابی بالینی و آنالیز ABG نشان دهنده نیاز باشد، بیمار لوله گذاری می شود و روی دستگاه تهویه مکانیکی قرار می گیرد.
• اگر بیمار از آمبولی گسترده رنج برده و فشار خون پایین داشته باشد، کاتتر ادراری ساکن برای کنترل میزان خروجی ادرار قرار داده می شود.
• دوزهای کم مورفین IV یا آرامبخش برای تسکین اضطراب بیمار، تسکین ناراحتی قفسه سینه، بهبود تحمل لوله تراشه و سهولت سازگاری با دستگاه تنفس مکانیکی تجویز می شود.

ضد انعقاد درمانی

• ضد انعقاد درمانی (هپارین، وارفارین سدیم [کومادین]) به طور سنتی روش اصلی برای مدیریت سریع DVT و PE (گزینه های ویژه متعددی برای درمان در دسترس است).
• بیماران باید به مدت حداقل ۳ تا ۶ ماه پس از واقعه آمبولی به مصرف ضد انعقاد خون ادامه دهند.
• عوارض جانبی عمده خونریزی در هر نقطه از بدن و واکنش آنافیلاکتیک و در نتیجه شوک یا مرگ است. سایر عوارض جانبی شامل تب، عملکرد غیر طبیعی کبد و واکنش پوستی آلرژیک است.

جهت مطالعه بیشتر پیرامون این موضوع، به مقالات مراجعه نمایید.

• نکاتی درباره ساختار و عملکرد دستگاه تنفسی
• سندرم دیسترس حاد تنفسی (ARDS)

درمان ترومبولیتیک

• درمان ترومبولیتیک ممکن است شامل اوروکیناز، استرپتوکیناز و آلتپلاز باشد. این مواد برای نوعی از PE اختصاصی هستند که بر یک منطقه قابل توجه تأثیر می گذارد و باعث بی ثباتی همودینامیک می شود.
• خونریزی یک عارضه جانبی قابل توجه است. از اقدامات تهاجمی غیر ضروری جلوگیری می شود.

جراحی

• جراحی آمبولکتومی به ندرت انجام می شود اما ممکن است اگر بیمار دارای PE گسترده یا بی ثباتی همودینامیکی باشد یا موارد منع درمانی برای ترومبولیتیک وجود داشته باشد نشان انجام شود.
• آمبولکتومی کاتتر وریدی با یا بدون قرار دادن فیلتر ورید اجوف تحتانی (به عنوان مثال ، Greenfield).

مدیریت پرستاری

• به حداقل رساندن خطر PE
• پرستار باید در همه بیماران درجه بالایی از سوء ظن نسبت به PE به ویژه در بیمارانی که شرایط مستعد کند شدن بازگشت وریدی را دارند داشته باشد.
• جلوگیری از تشکیل ترومبوز
• تشویق به انجام تمرینات زودگذر و غیر فعال پا
• به بیمار دستور دهید پاها را در یک تمرین پمپاژ حرکت دهد.
• به بیمار توصیه کنید که از نشستن طولانی مدت و لباسهای تنگ اجتناب کند.
• اجازه آویزان شدن پاها را در یک موقعیت ثابت ندهید.
• به بیمار دستور دهید پاها را روی زمین یا صندلی قرار دهد و از عبور از پاها جلوگیری کند.
• کاتترهای IV را برای مدت طولانی در وریدها رها نکنید.
• نظارت بر درمان ضد انعقادی و ترومبولیتیک
• استراحت در رختخواب را توصیه کنید، علائم حیاتی را هر ۲ ساعت کنترل کنید و را محدود کنید

روشهای تهاجمی

• INR یا PTT را هر ۳ تا ۴ ساعت پس از شروع تزریق ترومبولیتیک اندازه گیری کنید تا فعال سازی سیستم های فیبرینولیتیک تأیید شود.
• بررسی ABG را فقط با انجام فشار دستی محل سوراخ خونگیری برای حداقل ۳۰ دقیقه در اندام های فوقانی انجام دهید.
• به حداقل رساندن درد قفسه سینه و التهاب جنب
• بیمار را در موقعیت نیمه فاولر قرار دهید. مرتباً بچرخید و تغییر مکان دهید.
• برای درد شدید از داروهای ضد درد استفاده کنید.

مدیریت اکسیژن درمانی

• بیمار را به طور مکرر از نظر علائم هیپوکسمی ارزیابی کرده و مقادیر پالس اکسی متری را کنترل کنید.
• با تنفس عمیق و اسپیرومتری تشویقی به بیمار کمک کنید.
• ممکن است برای مدیریت ترشحات نبولایزر یا ساکشن و تخلیه وضعیتی لازم باشد.

رفع اضطراب

• بیمار را به ابراز احساسات و نگرانی تشویق کنید.
• به طور خلاصه و دقیق به سوالات پاسخ دهید.
• درباره روش درمانی توضیح دهید و نحوه تشخیص زود هنگام اثرات ناخوشایند را توصیف کنید.

نظارت بر عوارض

• نسبت به عارضه احتمالی شوک کاردیوژنیک یا نارسایی بطن راست پس از اثر PE در سیستم قلبی عروقی هوشیار باشید.

ارائه مراقبت های پرستاری بعد از عمل

• فشار شریانی ریوی و خروجی ادرار را اندازه گیری کنید.
• محل قرارگیری کاتتر شریانی برای تشکیل هماتوم و عفونت را ارزیابی کنید.
• برای اطمینان از پرفیوژن اندام های حیاتی فشار خون را حفظ کنید.
• تمرینات ایزومتریک، جوراب ضد آمبولی و راه رفتن را در صورت مجاز بودن از رختخواب تشویق کنید. وقتی بیمار در حال استراحت است، تخت را بلند کنید.
• نسبت به نشستن هشدار دهید زیرا خم شدن مفصل ران رگ های بزرگ پاهای را فشرده می کند.

ارتقاء مراقبت های خانگی

• آموزش مراقبت از خود به بیماران
• قبل از ترخیص و در کلینیک پیگیری یا ویزیت در منزل به بیمار بیاموزید که چگونه از عود جلوگیری کند و کدام علائم و نشانه ها باید به بیمار هشدار دهند تا به دنبال مراقبت های پزشکی باشد.
• به بیمار بیاموزید هنگام مصرف داروهای ضد انعقاد خون به دنبال کبودی و خونریزی باشد و از برخورد با اشیاء جلوگیری کند.
• برای جلوگیری از خونریزی لثه به بیمار توصیه کنید از مسواک نرم استفاده کند.
• هنگام مصرف وارفارین سدیم (کومدین) به بیمار دستور دهید از داروهای آسپیرین (ضد انعقاد) یا ضد هیستامین استفاده نکند.
• به‌ بیمار توصیه کنید قبل از مصرف هر گونه دارو از جمله داروهای بدون نسخه با پزشک مشورت کند.
• به بیمار توصیه کنید از جوراب ضد آمبولی استفاده کند.
• به بیمار دستور دهید از داروهای ملین که روی جذب ویتامین K تأثیر می گذارد اجتناب کند (ویتامین K باعث انعقاد خون می شود).
• به‌ بیمار بیاموزید از نشستن با پاهای ضربدر یا برای مدت طولانی خودداری کند.
• به بیمار توصیه کنید که هنگام مسافرت به طور مرتب موقعیت خود را عوض کند، گاهی اوقات راه برود و تمرینات فعال پا و مچ پا انجام دهد.
• به بیمار مبتلا به آمبولی توصیه کنید مایعات زیادی بنوشد.
• به‌ بیمار بیاموزید که بلافاصله مدفوع تیره را گزارش کند.

برای مشاهده متن کامل به نرم افزار آموزش جامع پرستاری مرهم مراجعه نمایید.